Позовна заява про стягнення зарплати не виплаченої при звільненні
В _____________ районний (міський) суд ___
Позивач: __________________________________ (ПІБ)
__________________________________________ (адреса)
Відповідач: _______________________________
(найменування підприємства, установи чи організації,
юридична адреса)
Позовна заява про стягнення заробітної плати, не виплаченої
при звільненні працівника
Я працював ________ (посада, виконувана робота) на (в) _______ (підприємство, установа чи організація) з «__» _______ 19_ р. Наказом від «__» ______ 199_ р. № ___ я звільнений за власним бажанням. При розрахунку мені не виплатили ________ (вказати, яких виплат не отримав позивач) кошти в сумі ________ грн.
Комісія з трудових спорів відмовила мені у стягненні невиплаченої суми.
Згідно із статтею 116 КЗпП України та статтями 3, 15, 118, 119 Цивільного процесуального кодексу України, –
ПРОШУ:
Стягнути з ______ (відповідача) на мою користь заробітну плату, не виплачену при звільненні у розмірі ______ грн.
Додаток:
1. Довідка про тарифну ставку (оклад) та розмір середнього заробітку позивача.
2. Витяг з табеля (копія наказу, розпорядження чи інші докази, які підтверджують вимоги позивача).
3. Розрахунок суми, яка має бути сплачена позивачеві.
4. Копія рішення комісії з трудових спорів.
5. Копія позовної заяви.
6. Відповідно до ст. 5 Закону України «Про судовий збір» та ст. 81 Цивільного процесуального кодексу України державне мито та судові витрати не сплачувались.
Дата Підпис